N°20 | L’armée dans l’espace public

Patrick Godart

Le service de santé des armées : histoire, enjeux et défis

Il peut paraĂ®tre singulier de s’interroger sur la place du service de santĂ© des armĂ©es (ssa) dans l’espace public. Comment ce grand service interarmĂ©es, par nature militaire, a-t-il obtenu cette place et comment celle-ci a-t-elle Ă©voluĂ© ? Quel a Ă©tĂ© son rĂ´le dans l’apparition puis le dĂ©veloppement de la santĂ© publique en France ? Autant de voies qui orientent l’analyse vers les bouleversements profonds des dernières dĂ©cennies et amènent Ă  tenter de dĂ©gager une vision d’un futur possible, dont on imagine aisĂ©ment qu’il sera forcĂ©ment très diffĂ©rent des rapports actuels.

L’objet de cet article est donc de présenter tout d’abord l’évolution de la place du service de santé des armées dans l’espace public national, c’est-à-dire dans le cadre de la santé publique principalement. Ensuite, il sera question de la place des praticiens militaires, en tant qu’acteurs d’une fonction étatique, depuis leur mission classique au strict bénéfice des forces à une position sociale et professionnelle nouvelle. Par convention, ne seront évoqués ici ni les aspects liés aux évolutions des armées dans l’espace public ni la place de l’officier dans la société. Ce choix focalise le propos sur la spécificité médico-militaire tout en considérant qu’elle inclut par définition toutes les observations faites par ailleurs sur l’institution militaire et son personnel.

  • Ă€ l’origine de la notion de santĂ© publique

Le service de santĂ© des armĂ©es a eu trois cents ans en 2008. Un Ă©dit royal du 22 mars 1708 instaura en effet un corps de praticiens destinĂ© Ă  porter secours aux soldats et aux marins blessĂ©s, et Ă  les protĂ©ger face aux dangers sanitaires qu’ils affrontaient. Loin de reflĂ©ter une volontĂ© technocratique, cette crĂ©ation est bel et bien la rĂ©sultante de ce que l’on nomme aujourd’hui un retour d’expĂ©rience des opĂ©rations militaires et navales conduites par le royaume. Du reste, selon les historiens, des opĂ©rations, il y en eut constamment durant les trente-trois annĂ©es du règne de Louis XIV, conflits essentiellement europĂ©ens aboutissant Ă  la crĂ©ation de forces terrestres et navales très puissantes.

L’intĂ©rĂŞt de cette approche historique est de noter qu’en face de la technologie guerrière dĂ©jĂ  avancĂ©e, de l’organisation et des moyens considĂ©rables des capacitĂ©s militaires, on est Ă  l’époque, du cĂ´tĂ© mĂ©dical, très Ă©loignĂ© d’une telle efficacitĂ©. La notion de santĂ© publique n’existe pas et la mĂ©decine est encore très rudimentaire. Elle vient juste de dĂ©couvrir (en Angleterre) la circulation sanguine ; le premier microscope fait son apparition en Allemagne au dĂ©but du xviiie siècle ; les moyens thĂ©rapeutiques se limitent souvent Ă  la saignĂ©e ou Ă  des remèdes de grand-mère.

Pour ne pas se laisser distancer dans ce domaine par ses voisins, Louis XIV dĂ©cide de crĂ©er, Ă  Paris, la première chaire d’anatomie de France. Il impose Ă©galement l’ouverture d’un hĂ´pital gĂ©nĂ©ral dans chacune des grandes villes du royaume, hĂ´pital souvent nommĂ© hospice ou HĂ´tel-Dieu, ce qui montre bien le cĂ´tĂ© caritatif ou religieux de ces institutions oĂą l’on ne venait en fait que pour mourir ou ĂŞtre enfermĂ© en cas de pathologie mentale. Il n’existe alors en France que deux cents mĂ©decins, dont le savoir, approximatif, enseignĂ© dans de rares universitĂ©s, est issu de textes de l’AntiquitĂ©. Le peuple et les notables ne trouvent donc pour se soigner que barbiers et rebouteux. Ă€ dire vrai, la mĂ©decine prĂŞte encore beaucoup Ă  rire en raison de son inefficacitĂ© et du charlatanisme ubiquitaire. Molière en fera des gorges chaudes.

En contrepoint, la crĂ©ation de près de cinquante hĂ´pitaux militaires et d’une organisation complète dĂ©diĂ©e Ă  la santĂ© constitue de facto une Ĺ“uvre de santĂ© publique, sans doute la toute première en France. La rigueur martiale perfuse la pratique mĂ©dicale militaire, qui se distingue par des avancĂ©es considĂ©rables dans l’art de guĂ©rir, en particulier en chirurgie et dans la lutte contre les Ă©pidĂ©mies. Enfin, le soldat, le marin, la personne souffrante n’est plus considĂ©rĂ©e comme un misĂ©reux que la fatalitĂ© a condamnĂ© Ă  une mort certaine ; le militaire blessĂ© ou malade est dĂ©sormais au centre des prĂ©occupations du commandement1. La crĂ©ation de l’hĂ´tel national des Invalides, du Val-de-Grâce, des hĂ´pitaux maritimes en est une illustration flagrante. Ce schĂ©ma initial va perdurer jusqu’à la fin de la Seconde Guerre mondiale, Ă©poque de progrès considĂ©rables de la mĂ©decine et de la crĂ©ation d’une rĂ©elle politique nationale de santĂ© publique2.

Le substrat sur lequel est bâtie cette place d’abord pionnière puis fondamentale dans la santĂ© publique en France du ssa est la conscription. Si la loi Jourdan de 1798 est considĂ©rĂ©e comme l’acte fondateur de celle-ci, permettant Ă  l’État de disposer en moyenne d’au moins trois cent mille hommes, il ne faut pas mĂ©connaĂ®tre qu’elle fait suite Ă  la dĂ©mobilisation qui entraĂ®na le retour dans leur foyer des sept cent mille conscrits de la pĂ©riode rĂ©volutionnaire. Ce chiffre est Ă  mettre en rapport avec une population française estimĂ©e Ă  vingt et un millions d’habitants. Si les armĂ©es de Louis XIV peuvent ĂŞtre considĂ©rĂ©es comme « professionnelles Â» car constituĂ©es de cinquante-cinq mille volontaires, celles de la RĂ©volution puis de l’Empire compteront de façon constante une grande proportion de ces jeunes conscrits (les Marie-Louise), qui combattront aux cĂ´tĂ©s des vieux grognards.

Outre l’aspect strictement militaire du recours à la force physique de l’adulte jeune comme combattant, il n’est pas surprenant que l’État de l’époque, imprégné de la philosophie des Lumières, ait investi dans la santé de sa jeune population masculine, pour préserver son capital humain (et militaire) certes, mais également, bien avant que le mot n’existe, dans un réel souci de santé publique, d’humanité mais aussi de puissance3.

Cette fonction de santĂ© publique assurĂ©e par le service de santĂ© des armĂ©es via la conscription a fonctionnĂ© a plein jusqu’à la suspension de celle-ci en 1997. Avec des variations selon les Ă©poques, l’ensemble de la population masculine d’une classe d’âge passait en effet Ă  travers un « filtre Â» mĂ©dical destinĂ© Ă  vĂ©rifier l’aptitude Ă  servir. Toute l’organisation des centres de sĂ©lection, des conseils de rĂ©forme et autres instances mĂ©dicales a constituĂ© un outil de santĂ© publique considĂ©rable. Combien de jeunes garçons ont appris lors de ces visites mĂ©dicales qu’ils Ă©taient porteurs d’une pathologie, qui parfois mettait leurs jours en pĂ©ril, pouvant ĂŞtre traitĂ©e et guĂ©rie ? Combien d’études de santĂ© publique conduites par le ssa ont permis d’analyser sur un plan mĂ©dical une tranche d’âge dans sa globalitĂ© ? Combien ont Ă©tĂ© les jeunes gens bĂ©nĂ©ficiaires de vaccinations indispensables ? Combien ont reçu leurs premiers soins dentaires, leur première paire de lunettes, leurs premiers traitements mĂ©dicaux pour une pathologie jusque-lĂ  nĂ©gligĂ©e ? La liste est longue des actions de santĂ© publique conduites durant toutes ces annĂ©es par le service de santĂ© au profit des jeunes Français appelĂ©s sous les drapeaux. De surcroĂ®t, il faut mettre en exergue l’action de formation et d’éducation Ă  la santĂ©, partagĂ©e entre le commandement, pour le secourisme, et le service de santĂ©, pour l’éducation sanitaire. Cette action conjointe a Ă©tĂ©, il faut le dire, un modèle du genre en matière de santĂ© publique.

Indubitablement, la santĂ© militaire a Ă©tĂ©, au travers de toutes ces Ă©poques, un acteur majeur de la santĂ© publique en France, mĂŞme si son pĂ©rimètre se limitait Ă  la population masculine. L’imaginaire collectif national, tout spĂ©cialement dans l’entre-deux-guerres, dĂ©borde de ces Ă©vocations de la visite mĂ©dicale d’incorporation, des vaccinations, des soins par le mĂ©decin ou l’infirmier militaires, sous forme de blagues de chansonniers, de cartes postales, d’assiettes dĂ©corĂ©es, de gravures, de romans, de pièces de théâtre... Ă€ l’évidence, ce passage entre les mains du corps mĂ©dical militaire structurait la perception de la santĂ© et de la mĂ©decine Ă  l’époque.

Le service de santĂ© a Ă©galement inventĂ© une conception de la mĂ©decine devenue par la suite la base de toute politique de santĂ© publique : la mĂ©decine des collectivitĂ©s. Si, aux xviiie et xixe siècles, les dĂ©buts de la santĂ© publique se sont surtout attachĂ©s Ă  des mesures d’hygiène gĂ©nĂ©rale (effluents divers, gestion des ordures, gestion des dĂ©pouilles mortelles et bonnes pratiques funĂ©raires), ce n’est qu’à la fin de la Seconde Guerre mondiale que de rĂ©elles mesures de santĂ© publique collectives sont prises en France. Or, notamment en raison du danger Ă©pidĂ©mique dĂ©jĂ  connu de Sun Tzu4, le ssa a très tĂ´t mis en Ĺ“uvre des mesures de prĂ©vention, de prophylaxie, destinĂ©es Ă  la collectivitĂ© humaine reprĂ©sentĂ©e par les forces armĂ©es. L’exemple inaugural fut la lutte contre le scorbut pour laquelle des mesures de prĂ©vention ont Ă©tĂ© mises en Ĺ“uvre par les mĂ©decins de la marine royale. L’hygiène en campagne s’est ensuite dĂ©veloppĂ©e : lutte contre les poux vite reconnus comme agents d’épidĂ©mies terribles, hygiène de l’eau, de l’alimentation, des dĂ©jections, protection contre les moustiques en zone tropicale pour les troupes coloniales...

Cette activitĂ© de mĂ©decine de collectivitĂ© a dĂ©bordĂ© le strict cadre des forces et du territoire national pour s’étendre « lĂ  oĂą la patrie et l’humanitĂ© appellent Â»5 les mĂ©decins militaires. C’est ainsi que dans toutes les colonies françaises a Ă©tĂ© crĂ©Ă© un vĂ©ritable rĂ©seau de santĂ© publique dĂ©diĂ© notamment Ă  la lutte contre les grandes endĂ©mies. Cette Ĺ“uvre, portĂ©e par de très nombreux praticiens du ssa (Ă  certaines Ă©poques ils Ă©taient plusieurs milliers) a permis, par exemple, de consacrer l’École de mĂ©decine tropicale du service de santĂ© comme l’un des centres d’excellence de la spĂ©cialitĂ© en France et dans le monde. Cette vision a essaimĂ© dans des systèmes politiques Ă©trangers. Aujourd’hui encore, certains pays disposent toujours d’un « surgeon gĂ©nĂ©ral Â» portant l’uniforme, mais bel et bien en charge par-devant le gouvernement de la santĂ© publique du pays6.

Le service de santé des armées, c’est aussi un réseau hospitalier, une fonction de recherche ainsi que des écoles de formation de médecins, de pharmaciens, de vétérinaires, de dentistes, d’officiers d’administration médicale, d’infirmiers et de nombreuses autres spécialités médicales. Dans le système national français, ces trois composantes sont intégrées à la santé publique, à la recherche et à l’enseignement supérieur. Un arrêté conjoint du ministère de la Défense et de celui de la Santé décrit la participation précise du ssa à la santé publique7. Il décline dans le détail cette contribution, position prévue dans de nombreuses dispositions du Code de la santé publique.

Si le ssa agit en matière de santĂ© publique par son offre hospitalière de soins, il intervient Ă©galement comme fournisseur de matĂ©riels mĂ©dicaux et de mĂ©dicaments Ă  vocation nationale. Ces produits pharmaceutiques, ou matĂ©riels et appareillages qui ne peuvent ĂŞtre produits par l’industrie, sont Ă©laborĂ©s Ă  la pharmacie centrale des armĂ©es, stockĂ©s puis distribuĂ©s par le service de santĂ©. C’est le cas, par exemple, des antidotes contre le risque radiologique (iodure de potassium) ou des traitements antiviraux permettant de faire face Ă  une situation pandĂ©mique (oceltamivir Ă  30 mg), dont le service de santĂ© produit l’intĂ©gralitĂ© du stock national.

Enfin, le service de santé intervient comme acteur de santé publique dans le contexte des missions régaliennes qui lui sont attribuées dans le cadre des plans nationaux. Depuis la prise en charge de blessés radio-contaminés dans ses centres de traitement hospitaliers, en passant par les équipes vaccinales mises à disposition en cas de crise épidémique, jusqu’aux équipes d’intervention épidémiologique face à un risque biologique naturel ou agressif, il fournit à la nation un nombre important de capacités qui entrent résolument dans la catégorie santé publique, en ce sens qu’elles concernent des collectivités humaines et ne se limitent pas au seul personnel militaire.

  • Un rĂ©cent recentrage sur le strict cĹ“ur de mĂ©tier militaire

Le service de santé est un grand service interarmées dont la vocation, la mission, l’essence est le soutien médical des forces. Ce contrat moral, qui existe depuis sa création, est désormais formalisé sous la forme d’un contrat plus concret nommé contrat opérationnel. Établi en lien étroit avec l’autorité dont il dépend, c’est-à-dire l’état-major des armées, le ssa s’engage à fournir au commandement le soutien médical dont ce dernier a besoin.

Depuis 2002, le service de santĂ© a perdu près du tiers de son personnel : les praticiens et les infirmiers appelĂ©s du contingent qui Ĺ“uvraient dans tous les segments du soutien mĂ©dical, mais qui constituaient Ă©galement le personnel de rĂ©serve du service et, au-delĂ , la base sur laquelle s’établissait un lien très Ă©troit entre la communautĂ© mĂ©dicale militaire et la santĂ© publique. Il a aussi perdu une très grande partie de sa clientèle : l’ensemble des conscrits, bĂ©nĂ©ficiaires gratuits mais obligĂ©s des soins.

La pratique mĂ©dicale militaire est donc aujourd’hui intimement liĂ©e au contrat opĂ©rationnel, lui-mĂŞme inspirĂ© des cinq fonctions stratĂ©giques dĂ©finies par le Livre blanc sur la dĂ©fense et la sĂ©curitĂ© nationale de 2008. Ce centrage oriente indubitablement l’action du service de santĂ© vers sa seule mission historique : le soutien des forces. Un ancrage militaire fort, soulignĂ© comme une nĂ©cessitĂ© par la Cour des comptes, qui l’éloigne de l’espace public, mĂŞme si ses hĂ´pitaux accueillent une majoritĂ© de patients civils sans lien avec la DĂ©fense.

Dans le même temps, le ministère de la Santé s’est considérablement réorganisé et a su tirer les conséquences des crises qu’il a dû affronter dans un passé récent (anthrax en 2001, canicule en 2003, grippe aviaire en 2005, grippe H1N1 en 2009...). L’espace public de la santé, très longtemps délégué aux instances territoriales (pouvoirs spécifiques du maire, du préfet, des conseils généraux et régionaux), a été repris en main de façon déterminée par l’échelon ministériel, notamment pour la gestion de crises, par la création, en 2005, d’un établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. La constitution très récente d’une réserve sanitaire opérationnelle, sur le modèle de la réserve militaire, vise ainsi à conférer un bras armé au ministère de la Santé.

On ne peut passer sous silence les Ă©volutions majeures observĂ©es depuis une vingtaine d’annĂ©es, qui soulignent le dĂ©sengagement progressif de l’État dans le domaine de la santĂ© publique. Les exemples sont nombreux : crĂ©ation d’agences indĂ©pendantes prenant en compte une ou plusieurs problĂ©matiques comme les Ă©tablissements français du sang (efs), l’Agence française de sĂ©curitĂ© sanitaire des produits de santĂ© (afssaps), l’Agence de la biomĂ©decine, la Haute AutoritĂ© de santĂ© (has), l’Institut national de prĂ©vention et d’éducation pour la santé… Ces crĂ©ations sont Ă  mettre en perspective avec une volontĂ© d’efficacitĂ© passant par la segmentation et l’hyperspĂ©cialisation. La mĂŞme logique a prĂ©valu dans le cadre de l’élaboration de la loi hĂ´pital, patients, santĂ© et territoires, dite loi hpst, votĂ©e en 2009, qui dĂ©centralise et dĂ©concentre la responsabilitĂ© de la santĂ© publique en la confiant Ă  des agences rĂ©gionales de santĂ©, les ars.

Il est patent qu’une structure par nature centralisĂ©e comme la DĂ©fense nationale ne peut se segmenter en agences, de mĂŞme qu’elle ne peut ni se prĂ©valoir d’une rentabilitĂ© assumĂ©e au nom de la maĂ®trise financière ni s’hyperspĂ©cialiser. Cet aspect constitue l’enjeu majeur du service de santĂ© des armĂ©es, qui doit assurer une mission de mĂŞme empan que celle des forces, en tous temps et en tous lieux, c’est-Ă -dire demeurer suffisamment « gĂ©nĂ©raliste Â» pour pouvoir s’adapter aisĂ©ment Ă  toutes les circonstances opĂ©rationnelles, et, dans le mĂŞme temps, suivre le mouvement d’hyperspĂ©cialisation de la santĂ© publique afin de perdurer au plus haut niveau des bonnes pratiques professionnelles.

Le panorama serait incomplet si n’était évoquée la privatisation accélérée de la santé en France. Si le système de la médecine libérale permet cette évolution, c’est avant tout la tarification à l’activité (l’économiste dirait tarification à la production de soins) qui a révolutionné les approches de la santé dans notre pays. D’une logique de service public, les modalités de la santé évoluent vers une recherche de rentabilité et de justes profits, c’est-à-dire une logique destinée principalement à baisser les coûts et à créer des économies. Les seules façons pour les acteurs de santé de subsister dans ce système hyperconcurrentiel sont l’hyperspécialisation, l’industrialisation des processus, et, surtout, l’abandon des activités onéreuses et consommatrices en ressources humaines, donc des missions de service public, quand cela est possible bien entendu.

Toutes ces évolutions ont des répercussions évidentes sur le ssa, qui se trouve conforté dans sa mission prioritaire de soutien des forces, dans ses missions régaliennes et, finalement, dans une forme de sauvegarde en matière de santé. Cette évolution correspond du reste aux attentes du commandement, qui souhaite que la pratique militaire soit dédiée à la communauté Défense et ne se dévoie pas dans des domaines qui ne sont pas les siens. Ainsi la recherche d’un parcours de soins pour tout personnel du ministère, pour les familles et pour les anciens combattants est devenue une priorité. Poussée à l’extrême, cette logique pourrait aboutir à un parcours de soins exclusivement militaire, comme dans certains pays8.

En ce dĂ©but de troisième millĂ©naire, le service de santĂ© doit trouver sa place au sein de la santĂ© publique en France. S’il l’a fortement structurĂ©e dans le passĂ©, Ă  sa crĂ©ation, mais aussi et surtout lors des deux grands conflits mondiaux, s’il a occupĂ© sinon la totalitĂ©, au moins une bonne partie de l’espace public mĂ©dical et sanitaire en France, outre-mer et dans les colonies, il est aujourd’hui entrĂ© dans une nouvelle Ă©poque oĂą son poids relatif dans la santĂ© publique est drastiquement amoindri. Ainsi, en 2011, le parc hospitalier militaire, avec ses neuf hĂ´pitaux d’instruction, ne reprĂ©sente que 1 % de l’offre hospitalière en France. Le nombre de mĂ©decins des armĂ©es, environ deux mille, est Ă  comparer avec celui du secteur civil (deux cent dix mille). Il est patent que le poids relatif de l’instrument mĂ©dical militaire dans l’appareil public d’action sanitaire s’est quantitativement condensĂ©.

En revanche, ce que le ssa sait faire, personne d’autre dans la santĂ© publique n’est capable de le rĂ©aliser. Cette vision qui, dans le langage courant, est souvent dĂ©clinĂ©e comme « effet de niche Â», lui procure une position singulière d’acteur majeur dans certains domaines oĂą nul autre ne peut intervenir. Les exemples abondent. Citons simplement le statut militaire qui confie aux praticiens des armĂ©es une aptitude Ă  « servir et Ă  faire campagne en tous temps, en tous lieux, et sans restriction Â»9. Il est usuel de caractĂ©riser cette compĂ©tence sous le vocable de disponibilitĂ©.

De ce point de vue, la mĂ©decine militaire constitue un outil de santĂ© publique permanent et disponible, très utile pour agir en des temps ou en des lieux oĂą celle-ci ne peut intervenir. MatĂ©rialisĂ©es sous la forme d’une planification stricte, les capacitĂ©s de rĂ©action du service de santĂ© sont inscrites dans le dispositif santĂ© de veille opĂ©rationnelle (dsvo), qui permet de mobiliser et de projeter les Ă©quipes avec un très court prĂ©avis : le dĂ©lai de mise sur pied peut ĂŞtre de trois heures seulement après la mise en alerte ! Ces capacitĂ©s sont mobilisĂ©es pour les missions opĂ©rationnelles traditionnelles, mais Ă©galement pour des actions caractĂ©ristiques du domaine de la santĂ© publique. Ce fut le cas notamment lors de l’épidĂ©mie de chikungunya Ă  La RĂ©union en 2008, lors des campagnes vaccinales contre la mĂ©ningite cĂ©rĂ©bro-spinale conduites dans les Ă©tablissements scolaires de la vallĂ©e de l’Ubaye ou dans la rĂ©gion de Roanne, et, bien sĂ»r, lors de la participation massive de personnel du service de santĂ© dans le suivi et la campagne de vaccination contre la grippe H1N1 en 2009. Le secours Ă  victimes en mer procède de cette logique, tout comme l’action en cas de catastrophe naturelle ou les secours en montagne. Il faudrait encore citer l’exemple rĂ©cent des Ă©quipes du service de santĂ© spĂ©cialisĂ©es dans le domaine de la radioprotection (risque N) qui se sont dĂ©placĂ©es au Japon dĂ©but 2011 afin d’assister les autoritĂ©s nippones dans les suites de la catastrophe de Fukushima, ou encore l’élection rĂ©cente de celles des biologistes de Marseille comme centre national unique de rĂ©fĂ©rence (cnr) pour l’étude, le diagnostic et les mesures de protection contre les arbovirus.

En d’autres termes, il existe de nombreuses « niches Â» dans lesquelles la santĂ© publique ne veut ou ne peut s’engager et qui sont confiĂ©es au service de santĂ©. Paradoxalement, toutes ces spĂ©cificitĂ©s, mĂŞme si elles procèdent de la santĂ© publique, Ă©cartent le ssa de la santĂ© publique gĂ©nĂ©rale et le spĂ©cialisent, le cantonnent dans des missions ou des capacitĂ©s non dĂ©tenues par le dispositif global.

Autre facteur qui borne le service de santĂ© dans le strict domaine des missions rĂ©galiennes : son mode de financement. Il n’est pas question d’exposer ici sa complexitĂ©, mais disons simplement qu’il est composĂ© de deux grandes parts, l’une budgĂ©taire, comme tout organisme du ministère, l’autre issue d’un fonds spĂ©cial de concours, part directement proportionnelle Ă  l’activitĂ© hospitalière (comme les Ă©tablissements de soins de la santĂ© publique). En d’autres termes, le ssa n’est ni un acteur budgĂ©taire militaire pur ni un acteur budgĂ©taire de santĂ© publique pur, mais est Ă  cheval sur les deux dispositifs.

Ce positionnement très particulier l’empĂŞche de fonctionner comme les autres acteurs de la santĂ© publique en France. Ses missions rĂ©galiennes, essentiellement financĂ©es par la part budgĂ©taire, ont en outre un coĂ»t humain qui lui interdit de s’aligner sur les pratiques de la santĂ© publique, en raison notamment de l’absentĂ©isme rĂ©gulier des praticiens et infirmiers envoyĂ©s en opĂ©rations : bon an, mal an, c’est, en continu, environ l’équivalent du volume en personnel militaire d’un hĂ´pital d’instruction des armĂ©es qui est utilisĂ© pour assurer le soutien des forces en opĂ©rations. Tous ces Ă©lĂ©ments distinguent le ssa, notamment sa partie hospitalière, de la santĂ© publique. Cette dernière, au demeurant, reconnaĂ®t la spĂ©cificitĂ© militaire et considère que seul le service de santĂ© peut y rĂ©pondre10.

Le panorama des facteurs budgĂ©taires serait incomplet si n’était Ă©voquĂ© le rĂ©cent rapport de la Cour des comptes « MĂ©decins et hĂ´pitaux des armĂ©es Â» (7 octobre 2010). Sans entrer dans le dĂ©tail de ce document, la Cour, cerbère du bon usage des deniers publics, y rĂ©itère Ă  maintes reprises l’impĂ©rieuse nĂ©cessitĂ© pour le ssa de se concentrer sur ses missions au profit des forces tout en participant Ă  la santĂ© publique de façon mesurĂ©e, conventionnelle et structurĂ©e. Pour cela, elle enjoint le service Ă  ne pas s’exposer au dĂ©voiement de sa mission en acceptant de rĂ©pondre aux multiples sollicitations capacitaires, notamment de la santĂ© publique, dont il est l’objet.

Le besoin des forces est naturellement le grand facteur influant sur le sens de la mission du ssa. Exprimé dans les contrats opérationnels publiés par l’état-major des armées, il est l’axe intangible selon lequel le service de santé doit comprendre sa vocation. Ce centrage résolu doit être examiné à l’aune de la professionnalisation et des nouvelles conflictualités, qui influencent de manière très marquée la conception du soutien médical des forces et des capacités à y consentir. Cette focalisation est essentielle dans les conflits contemporains où le nombre de tués et de blessés au combat est élevé. Le service de santé doit sauver des vies, aider et secourir les blessés, prendre en charge les militaires malades ou handicapés. En somme, animer une suite d’acteurs et d’actions, une chaîne de soins, pour un effet final à obtenir sur le combattant et sa famille. Il n’y a rien d’incantatoire dans le propos, une simple évidence. De fait, le ssa se centre de plus en plus sur cette seule mission opérationnelle, accordant à sa participation au service public une place, certes déterminante, mais de second ordre.

Au terme de cet exposĂ©, il apparaĂ®t Ă©vident que l’avenir scellera le cloisonnement dĂ©jĂ  très rĂ©el entre l’espace public mĂ©dical et l’espace mĂ©dico-militaire. « Ă€ chacun son mĂ©tier et rien que son mĂ©tier Â» pourrait ĂŞtre le slogan d’un futur prĂ©visible. Or la mĂ©decine, tout comme par bien des aspects la guerre, est un combat Ă©trange, un combat singulier, celui d’un ĂŞtre humain contre la maladie, contre la mort, celui du mĂ©decin qui, seul, aide son patient Ă  prendre les dĂ©cisions mĂ©dicales qui le concernent, qui, seul, entend sa douleur, qui, en Ă©quipe, organise une stratĂ©gie pour vaincre le mal.

La richesse des deux métiers, des deux vocations est pour l’essentiel humaine. Dès lors il est possible d’espérer un futur harmonieux. Le langage de la médecine, comme celui des opérations, de la guerre, ont leurs points communs avec les langages civils. Les préoccupations sont par bien des aspects comparables sinon voisines. On peut donc raisonnablement espérer que l’avenir recèle la possibilité d’une place renouvelée du militaire, du médecin militaire, dans l’espace public.

Cette place ne sera plus celle d’un acteur d’une grosse structure de type holiste, engerbant les fantasmes et les apprĂ©hensions collectives pour les contrĂ´ler par ce qui a toujours fait la force des armĂ©es (et des mĂ©decins) : la discipline, la rigueur, le courage, l’engagement, le sacrifice… FormulĂ© autrement, bien que le mot soit galvaudĂ©, d’instrument de santĂ© publique, le service de santĂ© peut devenir un instrument de « rĂ©silience Â», celui sur qui l’on peut compter quand tout s’est effondrĂ©.

Ce n’est ni une vision réductrice ni une vision angélique, mais sans doute le fruit attendu de l’évolution sociologique contemporaine. L’individualisme se traduit aussi par un besoin sécuritaire renforcé. Par ce biais, si le militaire réinvestit à sa façon le champ de l’ultima ratio social, le médecin militaire, lui, se voit confier celui de l’ultima sana.

1 L’art pictural français est empli de ces tableaux où l’empereur, le roi ou le général en chef rend visite aux malades et aux blessés. La période napoléonienne regorge de ces représentations où l’on voit l’empereur au chevet des pestiférés de Jaffa ou de blessés sur la Bérézina (tableaux de Antoine-Jean Gros et Géricault).

2 Les premiers antibiotiques apparaissent en 1945 et de très nombreux textes de loi portant sur l’organisation de la santé en France sont promulgués pour la première fois entre 1945 et 1948.

3 Cette Ă©poque est imprĂ©gnĂ©e de la vision positive d’une dĂ©mographie croissante issue des idĂ©es de Jean Bodin : « Or il ne faut jamais craindre qu’il y ait trop de sujets, trop de citoyens : vu qu’il n’y a richesse ni force que d’hommes : et qui plus est la multitude des citoyens (plus ils sont) empĂŞche toujours les sĂ©ditions et factions : d’autant qu’il y en a plusieurs qui sont moyens entre les pauvres et les riches, les bons et les mĂ©chants, les sages et les fous : et il n’y a rien de plus dangereux que les sujets soient divisĂ©s en deux parties sans moyens : ce qui advient ès RĂ©publiques ordinairement oĂą il y a peu de citoyens. Â» (Les Six Livres de la RĂ©publique, livre V, chapitre II).

4 « Seule l’armĂ©e sans une des cent maladies peut ĂŞtre victorieuse Â» (De l’art de la guerre, chapitre 9).

5 « Allez oĂą la patrie et l’humanitĂ© vous appellent. Soyez-y toujours prĂŞts Ă  servir l’une et l’autre et, s’il le faut, sachez imiter ceux de vos gĂ©nĂ©reux compagnons qui, aux mĂŞmes postes, sont morts, martyrs de ce dĂ©vouement intrĂ©pide et magnanime, qui est le vĂ©ritable acte de foi des hommes de notre Ă©tat  Â» (Baron Percy, chirurgien en chef de la Grande ArmĂ©e, aux chirurgiens sous-aides, 1811).

6 C’est le cas des États-Unis, du Royaume-Uni et des pays du Commonwealth.

7 ArrĂŞtĂ© « conjoint Â» du 25 juin 2010 fixant la liste prĂ©vue Ă  l’article L. 6147-7 du Code de la santĂ© publique (jorf du 7 juillet 2010).

8 C’est le cas par exemple aux États-Unis ou en Allemagne, où les militaires et leurs familles n’ont pas le libre choix du médecin et doivent s’adresser au système de santé militaire. Au demeurant, ces dispositions leur rendent les soins très accessibles, car ils sont totalement pris en charge par l’État.

9 Il est tout Ă  fait symptomatique de noter que cette expression figure Ă  la fois au plan constitutionnel (anciennes ordonnances de 1959 reprises dans le Code de la dĂ©fense), « la dĂ©fense s’exerce en tous temps Â», dans le statut gĂ©nĂ©ral de militaires, art. L. 4121-5 du Code de la dĂ©fense, « les militaires peuvent ĂŞtre appelĂ©s Ă  servir en tous temps et en tous lieux Â», et, enfin, dans l’instruction relative Ă  l’aptitude mĂ©dicale du personnel militaire qui dispose que le certificat mĂ©dical d’aptitude Ă  servir du militaire (modèle 620-4-1) doit comprendre la mention « apte Ă  servir et Ă  faire campagne en tous temps, tous lieux et sans restriction Â».

10 Discours de Jean-Yves Grall, directeur gĂ©nĂ©ral de la santĂ©, aux journĂ©es du service de santĂ© Ă  Lyon-Bron, le 5 octobre 2011.

Essor et renouveau d’une admin... | J.-M. Mantin
F. Lecointre | De la fin de la guerre Ă  la fi...