N°23 | En revenir ?

Franck de Montleau  Éric Lapeyre

Après la blessure

Les acteurs et les outils de la réinsertion

« Un ancien combattant n’a pas perdu un membre Ă  la guerre, il l’a donnĂ© Ă  la nation. Â»

Sacha Guitry

« Les armĂ©es et la guerre n’auront qu’un temps car, malgrĂ© les paroles d’un sophiste, il n’est point vrai que, mĂŞme contre l’étranger, la guerre soit “divine” ; il n’est point vrai que la terre soit “avide de sang”. La guerre est maudite de Dieu et des hommes qui la font. Â» Dans cet extrait de Servitude et Grandeur militaires, Alfred de Vigny rĂ©cuse la guerre comme fatalitĂ©, sans l’affranchir de sa charge d’horreur. La malĂ©diction qui s’y attache se mesure d’abord en destructions et en pertes humaines sur les champs de bataille. Mais cette malĂ©diction se prolonge bien après le retour de ceux de ses acteurs qui ont survĂ©cu. Porteurs de blessures physiques ou psychiques, souvent les deux associĂ©es, ils ne peuvent pour la plupart poursuivre la mission et la nĂ©cessitĂ© de continuer les soins initiĂ©s sur le terrain justifie leur retour par rapatriement sanitaire. Parfois aussi, des combattants qui reviennent apparemment indemnes de toute blessure vont prĂ©senter de façon diffĂ©rĂ©e, Ă  distance du retour d’opĂ©ration, des manifestations de dĂ©tresse psychique en lien avec les Ă©vĂ©nements violents dont ils ont Ă©tĂ© les acteurs ou qu’ils ont subis.

Pour tous les soldats blessés, la question de l’après-blessure se pose, souvent chargée d’appréhension et d’ambivalence car, intuitivement ou par expérience, chacun d’eux en mesure la complexité. Le retour d’un soldat blessé ne doit donc pas s’entendre comme le simple basculement d’un environnement à un autre, mais comme un processus de durée variable qui implique sa famille comme son institution d’appartenance, et qui associe en parts variables également la réparation du corps et/ou de l’esprit, l’intégration par le sujet des processus de transformation induits par la blessure ainsi que la réappropriation d’une place dans les champs familial, social et professionnel.

  • Le soldat blessĂ© en opĂ©ration

Au cours de l’étĂ© 2008, Ă  la suite des combats dans la vallĂ©e d’Uzbeen, l’opinion publique française dĂ©couvre avec stupĂ©faction ce qu’elle avait voulu oublier : la part humaine des acteurs de la guerre, c’est-Ă -dire leur vulnĂ©rabilitĂ©. Le monde contemporain n’accepte plus guère le risque et peine Ă  saisir les motivations de ces soldats qui, dans leur engagement, acceptent d’exposer leur intĂ©gritĂ© physique et psychique pour servir les intĂ©rĂŞts de leur pays. En matière de blessĂ©s de guerre, la participation des forces armĂ©es françaises au conflit afghan n’a pourtant rien rĂ©vĂ©lĂ© de nouveau, si ce n’est qu’elle a permis de braquer le projecteur sur ceux des combattants qui y ont laissĂ© quelque chose d’essentiel d’eux-mĂŞmes, une part physique ou psychique, ou souvent les deux.

Pour le soldat blessĂ© physiquement, les traces des plaies ou de l’intervention chirurgicale sont inscrites sur le corps. Elles tĂ©moignent souvent, dans la rĂ©alitĂ© comme dans l’imaginaire, de l’exposition au sacrifice consentie par le soldat, voire de son hĂ©roĂŻsme. Dans les reprĂ©sentations collectives, les blessures physiques constituent aujourd’hui encore le paradigme de la blessure de guerre. Ă€ l’inverse, les blessures psychiques, qui tĂ©moignent dans leurs effets de la confrontation du combattant Ă  la mort dans sa dimension rĂ©elle, ont longtemps gĂ©nĂ©rĂ© dans l’institution militaire des attitudes ambivalentes sinon hostiles. Durablement connotĂ©es du cĂ´tĂ© de la faiblesse, de la lâchetĂ© et de la dĂ©faillance de ceux qui en Ă©taient atteints, leur seule prĂ©sence a pu reprĂ©senter une menace pour la cohĂ©sion de l’institution, donc pour son intĂ©gritĂ©. Aujourd’hui, au sein de la collectivitĂ© des militaires, l’évolution des mentalitĂ©s est considĂ©rable, avec une plus grande reconnaissance de ces troubles dans leurs diverses acceptations : repĂ©rage affinĂ© (les reconnaĂ®tre) et rĂ©paration plus juste (tĂ©moigner d’une reconnaissance). C’est ainsi que la reprĂ©sentation nationale, avec le dĂ©cret du 10 janvier 1992, a accordĂ© aux troubles psycho-traumatiques le statut de blessure Ă  part entière, avec toutes les avancĂ©es que cela comporte en matière de rĂ©paration.

  • L’hĂ´pital comme espace de soins

De retour en France, le blessé en opérations est accueilli dans un hôpital d’instruction des armées (hia) pour une durée variable selon les tableaux médicaux, allant de quelques jours à plusieurs mois. Cette phase correspond à un temps de prise en charge dans l’aigu et l’urgence qui se fait pour le plus grand nombre dans les services de réanimation, de chirurgie et de psychiatrie. Pour certains, ce seront des gestes de sauvegarde face à la mise en jeu du pronostic vital. Durant cette période, l’importance du retentissement psychique et fonctionnel est d’emblée prise en compte.

Parallèlement Ă  ce temps très mĂ©dicalisĂ© dĂ©bute sans attendre la prise en charge mĂ©dicosociale, avec un accueil et un accompagnement des familles dans un but d’information, de facilitation logistique, d’aide dans les dĂ©marches administratives et de soutien moral. Ă€ ces fins s’associent trois intervenants : les cellules d’aide aux blessĂ©s, l’assistante sociale rĂ©fĂ©rente du service d’accueil en lien avec celle de l’unitĂ© et la chefferie de l’hĂ´pital.

Si les soins dispensĂ©s relèvent pour tous les usagers de la mĂŞme implication des Ă©quipes mĂ©dicales, une attention toute particulière est accordĂ©e Ă  l’accueil des blessĂ©s en opĂ©ration. Revenant d’une zone de haute insĂ©curitĂ©, coupĂ©s des liens et de la chaleur communautaire de leur groupe d’appartenance, souvent culpabilisĂ©s d’avoir laissĂ© leurs camarades en situation exposĂ©e, ils se montrent très sensibles aux attentions et aux mesures qui tĂ©moignent que, mĂŞme diminuĂ©s dans leur potentiel physique et/ou psychique, leurs spĂ©cificitĂ©s de militaires et de combattants sont bien prises en considĂ©ration. Ă€ l’hĂ´pital Percy, un espace leur est consacrĂ© au sein du service d’accueil et d’urgence oĂą ils sont accueillis après le voyage aĂ©rien. Ils peuvent s’y retrouver, s’y restaurer et garder auprès d’eux leurs effets personnels. Des mesures immĂ©diates ouvrant la possibilitĂ© de communiquer avec les proches aident Ă  sortir de l’isolement. Au service de mĂ©decine physique et de rĂ©adaptation, une salle de repos et de loisirs chaleureuse et agrĂ©able leur est rĂ©servĂ©e. Mais le plus important tient dans l’attitude des soignants Ă  leur endroit : l’attention, le tact et la considĂ©ration doivent tĂ©moigner du respect portĂ© au soldat blessĂ©. Cela implique, il est vrai, une forte impulsion de la part de la chefferie et une vĂ©ritable culture d’établissement dont les valeurs maĂ®tresses tiennent Ă  l’accueil, Ă  l’interdisciplinaritĂ© et Ă  la compĂ©tence.

Pour certains, le sĂ©jour s’inscrit dans une durĂ©e plus longue, pouvant dĂ©passer un an. C’est le pronostic fonctionnel au sens large, tant physique que psychique, qui est en jeu. Pour le patient et sa famille, c’est un temps contrastĂ© oĂą se mĂŞlent l’espoir d’une rĂ©cupĂ©ration ad integrum, et l’apprĂ©hension face Ă  la perspective du handicap et aux incertitudes du devenir. Pour beaucoup, cette Ă©tape se dĂ©roule dans le service de mĂ©decine physique et de rĂ©adaptation. Elle s’élabore autour d’un projet de rĂ©Ă©ducation visant Ă  l’autonomisation du patient dans les actes de la vie quotidienne puis, une fois ces objectifs atteints, elle se poursuit dans un projet de rĂ©adaptation et de rĂ©insertion sociale et professionnelle. Le patient est pris en charge dans sa globalitĂ© Ă  travers une action pluridisciplinaire. Le cas Ă©chĂ©ant, des gestes chirurgicaux itĂ©ratifs sont discutĂ©s et rĂ©alisĂ©s, et un suivi psychiatrique est assurĂ© en concertation avec l’équipe qui conduit les soins. Durant cette pĂ©riode et dès que possible, des permissions thĂ©rapeutiques s’inscrivant dans le projet de soins vont progressivement permettre une Ă©valuation de la qualitĂ© de la remise en situation sociale dite « Ă©cologique Â» : retour dans la famille, immersion dans le tissu social d’appartenance et souvent reprise de contact avec l’unitĂ©.

Dans certains cas, une reprise de l’activitĂ© professionnelle, assortie Ă©ventuellement de restrictions d’aptitude, peut ĂŞtre prononcĂ©e. En revanche, au-delĂ  du dĂ©lai des cent quatre-vingts jours de congĂ© maladie cumulables sur les douze derniers mois, la mise en position de non-activitĂ© est obligatoire (congĂ© de longue maladie pour les affections somatiques ou congĂ© de longue durĂ©e pour maladie pour les affections psychiatriques). Ce temps oĂą le sujet est sorti de la position d’activitĂ© est nĂ©cessaire Ă  la poursuite des soins et au rĂ©tablissement du patient dans des conditions financières acceptables. Pourtant, ce basculement est parfois vĂ©cu douloureusement comme une mise Ă  l’écart de l’institution tant au plan symbolique (sortie du rĂ©giment d’origine et affectation administrative dans un rĂ©giment dit de dĂ©barquement ; entrĂ©e dans la position de « non-activitĂ© Â») que matĂ©riel (maintien du salaire Ă  taux plein, mais perte des primes particulières les rattachant Ă  leurs spĂ©cificitĂ©s).

  • L’hĂ´pital comme espace de transition

Dans ce temps hospitalier hautement technicisĂ©, d’autres aspects d’ordres psychologiques et humains interviennent et tiennent une place considĂ©rable dans le rĂ©tablissement des soldats blessĂ©s. Atteints dans leur chair et dans leur âme, touchĂ©s dans leurs capacitĂ©s fonctionnelles et parfois relationnelles, ils vont de fait utiliser l’hĂ´pital comme un espace transitionnel, un sas de rĂ©expĂ©rimentation de leur nouvel ĂŞtre et du monde, une utilisation facilitĂ©e par un environnement mĂ©dical soutenant, encourageant et chaleureux, mais aussi suffisamment prĂ©venu des risques liĂ©s aux effets du traumatisme psychique ou aux rĂ©actions face au handicap physique : refuge dans des attitudes rĂ©gressives, tentation du repli, agressivitĂ© dirigĂ©e vers les autres ou contre soi. Il s’agit donc de permettre aux blessĂ©s de trouver une place active, dès lors qu’ils en ont les ressources, dans leur parcours de soins et de vie.

Lorsque, traversant le hall vaste et lumineux de l’hĂ´pital Percy, nous croisons ces groupes de soldats blessĂ©s, certains amputĂ©s d’un ou de plusieurs membres, en fauteuil, sur pieds ou prothèses, une formidable leçon de vie nous est transmise par ceux-lĂ  mĂŞmes que nous soignons : pudeur, entraide et esprit de solidaritĂ©, courage, attention aux autres et souvent humour. Notre soutien, discret, se manifeste aussi dans ces moments informels : un salut, des mains serrĂ©es, un regard, quelques paroles Ă©changĂ©es. Nous connaissons, pour ĂŞtre quotidiennement Ă  leurs cĂ´tĂ©s dans nos disciplines respectives, les problĂ©matiques multiples, mĂ©dicales, psychologiques, sociales et parfois administratives auxquelles ils sont confrontĂ©s. Ils mĂ©ritent pour tout cela aussi notre admiration, renforçant ainsi notre motivation Ă  l’aide que nous nous efforçons de leur apporter. Le rĂ´le du service de santĂ© des armĂ©es en tant qu’acteur institutionnel s’inscrit lĂ  aussi pour, comme l’a Ă©crit Georges Clemenceau en 1919, « tĂ©moigner de la gĂ©nĂ©rositĂ© et de la reconnaissance de la nation Â».

PassĂ©s les temps les plus prĂ©coces du soin, l’hĂ´pital militaire devient un espace d’expĂ©rimentation oĂą le soi transformĂ© est pour la première fois mis Ă  l’épreuve du monde et du rapport Ă  l’autre. Pour cela, le militaire blessĂ© devra se « rĂ©apprendre Â», se familiariser avec un corps dont l’aspect ou certaines fonctions ont Ă©tĂ© altĂ©rĂ©s par la blessure. Il devra aussi explorer, soutenu par un accompagnement mĂ©dical et psychologique, une identitĂ© perçue comme profondĂ©ment remaniĂ©e par l’effraction psychique, avec le ressenti d’un bouleversement fondamental de son ĂŞtre et, bien souvent, des altĂ©rations de son fonctionnement relationnel et social. C’est un vĂ©ritable nouveau « parcours du combattant Â».

Contrairement au milieu extérieur, l’hôpital est un lieu où la confrontation aux aspects les plus visibles des atteintes corporelles fait l’objet d’une acceptation comme une donnée de la réalité ambiante, sans que celle-ci ne soit pour autant banalisée. Avec spontanéité, nos patients civils, lorsqu’ils rencontrent ces blessés, nous racontent souvent l’émotion qu’ils ressentent ainsi que leurs réactions de surprise et d’estime pour la pulsion de vie qui émane de ces militaires, souvent jeunes. Croiser le regard des équipes soignantes et des autres usagers de l’hôpital, recevoir les camarades et les supérieurs hiérarchiques, se sentir reconnu et valorisé lors des visites des plus hautes autorités militaires ou politiques, inviter un proche à la cafétéria, réapprendre les choses ordinaires et pourtant essentielles de la vie, autant de faits qui participent à retrouver une sécurité intérieure. Ils aident aussi à se projeter dans le temps, malgré les incertitudes qui peuvent encore peser, notamment celles relatives au devenir professionnel.

Mais la prise en charge ne s’arrête pas à la sortie de l’hôpital. Les soins vont se poursuivre sur un mode ambulatoire. Le blessé convalescent réintègre son domicile et retrouve une vie sociale et familiale. Si, pour certains, le retour dans leur unité a pu être envisagé, d’autres restent en situation de non-activité et nécessitent un suivi plus régulier. Se pose alors la question de leur aptitude à reprendre un jour le service actif. Lorsque cela ne se révèle pas possible, il faut envisager une réinsertion en milieu professionnel civil. Dans un nombre limité de cas, qui concernent les patients aux handicaps les plus lourds, le recours à une institutionnalisation dans des structures de long séjour peut s’imposer (service des pensionnaires de l’Institut national des Invalides, maisons d’accueil spécialisées).

Cette pĂ©riode qui suit le sĂ©jour Ă  l’hĂ´pital se traduit par un Ă©loignement du temps Ă©motionnel qui avait fait suite Ă  l’évĂ©nement ayant occasionnĂ© la blessure et qui avait vu se rassembler dans une certaine unanimitĂ© les diffĂ©rents acteurs. Elle peut s’accompagner de sentiments de dĂ©sillusion, de dĂ©couragement et de lassitude, voire d’un vĂ©cu d’« abandon Â» par l’institution, alors mĂŞme que de nombreux problèmes liĂ©s au handicap ou au projet de vie restent en suspens. Nous nous sommes aperçus de la très grande difficultĂ© que nos patients Ă©prouvent Ă  progresser face Ă  la multitude de problèmes, qu’ils soient d’ordre mĂ©dical, administratif, financier, social, juridique ou tenant Ă  la rĂ©paration. Les multiples acteurs travaillant dans chacun de ces domaines n’ont pas, ou peu, l’habitude de se concerter. Les clivages entre les administrations gĂ©nèrent des dĂ©lais anormalement longs de traitement des dossiers, une insuffisance de coordination, une mĂ©connaissance des finalitĂ©s et des actions des autres intervenants suscitant le dĂ©couragement et l’amertume des blessĂ©s et de leurs familles.

Une double exigence nous est alors à l’évidence apparue. Nous ne pouvions faire avancer significativement les projets de réadaptation et de réinsertion de nos patients qu’en élargissant notre intérêt et notre périmètre d’action au-delà du seul champ médical. Nous avions besoin pour cela de nous allier au commandement dans une collaboration étroite et confiante.

  • L’hĂ´pital promoteur de la rĂ©insertion : l’invention de la c2rbo

La cellule de réadaptation et de réinsertion du blessé en opération (c2rbo) est issue de ce constat. Il apparaissait en effet nécessaire d’identifier les obstacles auxquels se heurtent les blessés physiques et/ou psychiques rentrant d’opération extérieure et d’ apporter une aide personnalisée à leur projet de réadaptation et de réinsertion en faisant se rencontrer dans un même lieu les différents acteurs médicaux, militaires, sociaux et administratifs.

Cette cellule, organisme de l’hĂ´pital Percy placĂ© sous l’autoritĂ© de son mĂ©decin-chef, est nĂ©e de l’enthousiasme et de la volontĂ© conjuguĂ©s de trois acteurs particulièrement concernĂ©s par l’accompagnement au long cours des militaires blessĂ©s : le chef du service de psychiatrie de l’hĂ´pital Percy, celui du service de mĂ©decine physique et de rĂ©adaptation ainsi que le colonel Thierry Maloux, chef de la cellule d’aide aux blessĂ©s de l’armĂ©e de terre (cabat). Elle est composĂ©e d’un noyau permanent associant le mĂ©decin-chef, le chef du service de mĂ©decine physique et de rĂ©adaptation, celui du service de psychiatrie et celui de la cabat. Selon les circonstances, peuvent s’y ajouter le militaire blessĂ©, sa famille ou la personne de confiance, les cellules d’aide aux blessĂ©s des autres armĂ©es, certains praticiens de l’établissement soit en tant que mĂ©decin traitant du patient, soit du fait de leur expertise sur l’une des questions posĂ©es, les cadres de santĂ©, psychologues cliniciens et reprĂ©sentants des cultes de l’établissement, le mĂ©decin de l’unitĂ© d’appartenance, le chef du bureau « offre de soins Â» de la direction centrale du service de santĂ© des armĂ©es (dcssa) ainsi que les reprĂ©sentants de diverses institutions ou organismes (Office national des anciens combattants et victimes de guerre, Institution nationale des Invalides, centre sportif de l’Institution nationale des Invalides, mission handicap du ministère de la DĂ©fense). Ses objectifs sont nombreux et volontairement ambitieux :

  • ĂŞtre un lieu de rĂ©flexion et une force de proposition Ă  la fois pour le commandement et pour la direction du service de santĂ© des armĂ©es ;
  • ĂŞtre un vĂ©ritable « outil thĂ©rapeutique Â» au profit de la rĂ©insertion de ces blessĂ©s Ă  travers un projet personnel et personnalisĂ© (le blessĂ© est et doit rester au centre du dispositif) ;
  • articuler les actions du corps mĂ©dical, du commandement et des acteurs sociaux en instituant et formalisant leur coordination dès les premiers temps de la prise en charge ;
  • permettre un gain de temps pour le militaire blessĂ© en raccourcissant et en simplifiant certains des processus en Ĺ“uvre, administratifs notamment ;
  • identifier d’éventuels points de blocage dans le parcours mĂ©dical et social et mettre en Ĺ“uvre des amĂ©liorations ou des solutions ;
  • maintenir une attention sur les processus de rĂ©paration, leur mise en Ĺ“uvre, leur suivi ;
  • formaliser les acquis d’expĂ©rience de la c2rbo par des publications et des travaux recherche.

La c2rbo, qui se rĂ©unit avec une pĂ©riodicitĂ© d’un Ă  deux mois, fonctionne selon les principes de l’échange interdisciplinaire et de la concertation. Son cadre dĂ©ontologique est strict : sous la responsabilitĂ© du chef de service concernĂ© ou de son reprĂ©sentant, les informations mĂ©dicales limitĂ©es au minimum nĂ©cessaire Ă  la comprĂ©hension de la problĂ©matique de prise en charge peuvent ĂŞtre Ă©voquĂ©es mais non reprises dans l’élaboration du compte rendu de rĂ©union. Chaque acteur y est tenu au strict respect des règles de confidentialitĂ©. Plus d’un an après sa crĂ©ation, la c2rbo est sortie de sa phase d’expĂ©rimentation tant les rĂ©sultats apparaissent probants. Outre les progrès concernant les problĂ©matiques individuelles propres aux blessĂ©s dont elle s’était saisie, l’éclairage que ses travaux ont pu jeter sur diffĂ©rents points a contribuĂ© Ă  des avancĂ©es importantes dans diffĂ©rents domaines. Citons pour exemples la contribution essentielle apportĂ©e au financement des prothèses de nouvelles gĂ©nĂ©rations qui ne bĂ©nĂ©ficient d’aucun remboursement par les organismes sociaux et pour lesquelles, dans un premier temps, un financement associatif a pu ĂŞtre trouvĂ© avec la perspective d’une rĂ©ponse institutionnelle en cours d’élaboration via un fonds de garantie ; l’aide Ă  la crĂ©ation et Ă  la mise en Ĺ“uvre des rencontres militaires du blessĂ© sportif permettant une activitĂ© handisport Ă  ces personnels ; la crĂ©ation par l’état-major de l’armĂ©e de terre de « cellules d’accueil Â» au sein des rĂ©giments permettant le retour anticipĂ© et amĂ©nagĂ© au sein de son rĂ©giment du militaire blessĂ© dont le parcours de soins n’est pas encore achevĂ© ; la sensibilisation et le rapprochement rĂ©cent avec le service des pensions militaires d’invaliditĂ© afin que soit homogĂ©nĂ©isĂ© le traitement des dossiers et que soit accĂ©lĂ©rĂ©e l’étude des droits spĂ©cifiquement pour ces blessĂ©s en opĂ©ration.

En conclusion, l’action de tous les acteurs de la « rĂ©paration Â» du blessĂ© en opĂ©ration s’inscrit dans un processus global et intĂ©gratif au sein duquel le service de santĂ© des armĂ©es apporte sa contribution. Il permet d’exprimer ainsi Ă  ceux, blessĂ©s physiques et/ou psychiques, ayant payĂ© un lourd tribut par leur engagement au service des intĂ©rĂŞts du pays « la gĂ©nĂ©rositĂ© et la reconnaissance de la nation Â».

PrioritĂ© Ă  la mission ? | F. Chanson
F. Cochet | Le vent du boulet